Kakvo nam je mentalno stanje nacije, koje reforme su potrebne u sustavu mentalnog zdravlja kako bi se on poboljšao, koliko su ljudi frustrirani životom u društvu bez odgovornosti, neke su od tema razgovora za Obzor, koji smo vodili s izv. prof. dr. sc. Goranom Arbanasom, psihijatrom i forenzičkim psihijatrom u Klinici za psihijatriju Vrapče u Zagrebu.
Ljudi imaju osjećaj da živimo u društvu bez odgovornosti u kojem sve prolazi. Koliko po vama posljedice negativnih društvenih zbivanja utječu na ljude u svakodnevnom životu?
Iz psihijatarske perspektive, mi vrlo često i u medijima i u javnom prostoru stječemo dojam da broj duševnih bolesti raste, kao da je situacija sve lošija. Međutim, neki čvrsti podaci nam tako ne govore. Dakle, ako mi uzmemo teške ili prave duševne bolesti, njihova učestalost je konstantna, recimo, shizofrenija je paradigma duševne bolesti i njezina učestalost u populaciji je jedan posto. To se nije promijenilo ni tijekom Domovinskog rata, ni nakon rata, ni za vrijeme korone, ni za vrijeme potresa. Jednako tako, ako gledamo broj suicida, opet kao jednu tešku, čvrstu mjeru duševnog zdravlja, mi smo u Hrvatskoj negdje u prosjeku Europe. Dakle, nemamo niti značajno visoke stope suicida niti značajno niske, niti se one značajno mijenjaju u globalu u cijeloj populaciji. S druge strane, ako promatramo ove blaže duševne bolesti kao što su blaži oblici depresije ili anksioznost, tu onda imamo jedan veliki problem kako to mjerimo. S jedne strane, ako uspoređujemo današnje brojke s onima od prije 100 ili prije 50 godina, pitanje je koliko je to relevantno. Naime, sigurno je da će ljudi danas lakše doći do psihijatra, da će se javiti čak i kada imaju blaže simptome nego što bi došli pred 50 godina, jer je tada bila veća stigma. Samim time ćemo imati veći broj ljudi u sustavu, ali to ne znači da je učestalost depresije i anksioznosti veća nego što je bila tada. Naravno da situacija u društvu utječe na nas jer mi živimo u svakodnevnom životu. Dakle, ako imamo visoku inflaciju ili ako se događaju nekakve sigurnosni rizici u društvu ili ako čitamo o ratu u Ukrajini i u Izraelu, sve nas to može činiti više ili manje anksioznima ili depresivnima, ali ne do razine da bismo razvili pravu kliničku sliku neke duševne bolesti.
Svjedoci smo brojnih afera i ljudi jednostavno već u startu imaju osjećaj da za to ionako nitko neće odgovarati. Koliko to može na njih frustrirajuće djelovati?
Mislim da to treba prebaciti na osobnu razinu. Koliko smo mi u svakom danu odgovorni i koliko mi preuzimamo odgovornost? Nekako mi se čini da prevladava sklonost da ljudi prebacuju odgovornost na nekog drugog, netko drugi treba riješiti probleme. A zapravo kad smo mi ti koji nešto mogu napraviti, pitanje je hoćemo li. Primjerice, ako vidimo da susjed tuče dijete ili da je susjed nasilnik prema svojoj supruzi, koliko je nas spremno nazvati policiju i prijaviti takvu situaciju? Koliko nas je spremno prijaviti nekoga tko traži mito? A svi smo nekako skloni prozivati druge za ono što nisu napravili.
Koja bi bila vaša slika mentalnog stanja nacije?
Ako gledam psihijatrijski mentalno zdravlje nacije, rekao bih da se mi ne odvajamo ili ne ističemo jako od drugih europskih zemalja. Učestalost teških duševnih bolesti, učestalost ili broj hospitalizacija, broj javljanja psihijatru otprilike je u nekom europskom prosjeku. Dakle, nemamo više duševnih bolesti nego neke druge zemlje. Također, ako gledamo raspodjelu duševnih bolesti, koje su bolesti češće, koje rjeđe, najčešće duševne bolesti su depresija i anksioznost. Gotovo trećina ukupnog broja stanovnika će barem jednom u životu imati neke depresivne ili anksiozne simptome. S druge strane, imamo i devalvaciju pojma depresije. Danas često među ljudima možete čuti da netko kaže "u depri sam" i "depresivan sam", ali pri tome ne misli na pravu i stvarnu duševnu bolest kliničku depresiju, nego misli da je neraspoložen, da nije dobre volje, da ga je nešto naljutilo ili da ga je možda nešto rastužilo. To nije depresija u smislu kliničke dijagnoze. Dakle, imamo depresivne simptome kao nekakav poremećaj raspoloženja, neko stanje u kojem se čovjek osjeća lošije, gdje ta tuga ide iznutra i ako to traje nekoliko dana, to je normalno ljudsko iskustvo. Nitko od nas nije stalno veseo. Dakle, svi mi ćemo imati periode kad smo tužni, kad se nečega bojimo i kad smo anksiozni. Ali to još uvijek nije dijagnoza. To postaje poremećaj, onda kad traje dovoljno dugo.
Koje su, prema vašem mišljenju, prioritetne reforme potrebne u sustavu zaštite mentalnog zdravlja u Hrvatskoj kako bi se on poboljšao?
Kao prvo, a to nije specifičnost mentalnog zdravlja nego općenito cijele medicine u Hrvatskoj, veliki problem je neravnomjerna raspoređenost. Mi imamo centralizirani sustav gdje je u Zagrebu zapravo većini ljudi dostupan i liječnik i psihijatar. Imate puno mjesta i gradova srednje veličine u kojima nema psihijatara ili ima premali broj da bi održali sustav. Na puno mjesta ne možete održati Odjel zato što u jednom gradu imate tri ili četiri psihijatra koji trebaju pokriti 24 satnu službu. Ali tako je u cijelom zdravstvu. Imamo, mjesne ambulante obiteljske medicine koje nemaju nositelja nego gdje radi netko u zamjeni ili radi medicinska sestra bez liječnika. Nama manjka liječnika, a pogotovo što je manje mjesto i što je udaljenije od Zagreba.
Možemo li se na trenutak vratiti na djecu. Jesu li djeca od najranije dobi izložena svojevrsnoj militarizaciji društva, školska dvorišta postala su prostori oslikanih ratnih motiva, djecu se često vodi na razne izložbe vojnog i policijskog naoružanja. Je li to vama normalno?
Moram se ograditi jer nisam dječji psihijatar, ja sam psihijatar za odrasle. Međutim, svi mi znamo da je djetinjstvo najvažniji životni period za razvoj, bila je prije nekoliko godina i ona UNICEF-ova reklama gdje kažu: "prve tri su najvažnije", jer ono što naučimo u ranom djetinjstvu, to nam ostaje zauvijek kao baza. Dakle, ličnost se formira u djetinjstvu. I suvremeni klasifikacijski sustavi kažu da poremećaje ličnosti ne možete dijagnosticirati prije osamnaeste godine jer je čovjek u razvoju i iz te perspektive bih rekao da ono što djeca slušaju i vide pred sobom je jako važno. Pri tome je puno važnije što će dijete doživjeti i vidjeti nego ono što ćemo mu reći. Dakle, roditelji mogu govoriti jedno, a raditi drugo. Isto tako i javne osobe mogu govoriti jedno, a raditi drugo, važnije je ono što rade i ono što dijete percipira kao normalnu situaciju, a to je ono što vidi svaki dan, to će postati normalan način ophođenja i normalan način funkcioniranja. Što je više slobodne agresije dostupno djetetu svaki dan od vrtića, škole svega onoga što ste spomenuli, to će dijete razumjeti da je to normalan dio života i da se tako treba ponašati. I onda nas ne treba čuditi kad dijete to usvoji kao nekakav stil i način života. Naravno, ako postoje neke vojne parade i ako postoji pristup oružju, što zapravo pokazujemo djetetu, što ga učimo? Ne treba od toga raditi tabu, ali ja bih dao primjer, kao s prometom. Nije dobro da dijete štitimo u potpunosti od prometa jer onda neće moći hodati po cesti, nego je važno da naučimo koje su opasnosti koje promet, a koje blagodati, recimo to da nam ubrzava putovanja. Dijete bi negdje sa sedam godina, kad krene u školu, trebalo naučiti kako prelaziti cestu, koje su opasne situacije, gdje bi moglo nastradati. Slično tome je, rekao bih rekao, pitanje s oružjem i militarizacijom. Dakle, dijete vidi da je to dio svakodnevnog života, ali ga treba naučiti čemu to služi i što je sigurno, a što je nesigurno.
Kako ocjenjujete trenutačnu zakonsku regulativu u Hrvatskoj koja se odnosi na prisilnu hospitalizaciju osoba s duševnim smetnjama?
Moramo znati da naš zakon, a to je u cijeloj Europi tako, razlikuje takozvanu civilnu prisilnu hospitalizaciju od forenzičke prisilne hospitalizacije. Forenzička prisilna hospitalizacija odnosi se na osobe koje su počinile neko protupravno djelo i to djelo su počinile pod utjecajem svoje bolesti. Civilna prisilna hospitalizacija odnosi se na ljude koji do sada nikada ništa nisu počinili niti se vodi kazneni postupak, ali mogu u nekom trenutku zbog duševne bolesti doći u situaciju da su opasne po sebe ili druge. Druga stvar koju moramo znati je da se zakonodavac nalazi između dvije krajnosti. S jedne strane, zaštititi društvo od opasnih pojedinaca, a s druge strane, zaštititi slobode pojedinca. To klatno pravosuđa može ići u jednom ili u drugom smjeru. Ako želimo više zaštititi društvo, onda ćemo imati puno, ajmo to tako nazvati, lažno pozitivnih slučajeva, gdje ćemo nekoga tko možda nije opasan iz opreza smjestiti nekamo i onda će se ljudi dići na noge. Imali smo situaciju u našoj državi da su se ljudi bunili protiv toga što je netko prisilno hospitaliziran. S druge strane, budemo li išli u drugom smjeru i bili jako liberalni, pa jako štitili prava pojedinca, onda će nam velik dio opasnosti kroz to sito promaknuti. I onda može doći i do nekih protupravnih djela od kojih smo možda društvo mogli zaštititi. To je kompleksna vaga i nema idealnog rješenja. E sad, druga važna stvar je da društvo, opća populacija, smatra da psihijatrija treba biti ta koja zatvara ljude koji su opasni. I zato moramo reći da velika većina ljudi koji čine kaznena djela nisu duševni bolesnici. Zdravi ljudi čine kaznena djela. Zli ljudi čine kaznena djela. Zlo nije duševna bolest i to moramo razlikovati. Jer ako gledate podatke iz zatvora, znamo da je u zatvorima veći broj dijabetičara nego u općoj populaciji. Nikada nikome nije palo na pamet reći: e, sad će dijabetolozi čuvati opasne dijabetičare, ali svima pada na pamet, psihijatri trebaju čuvati opasne duševne bolesnike. Dakle, tu moramo razlikovati je li osoba opasna sama po sebi, jer bi inače bila opasna ili je opasna zbog duševne bolesti. Netko može biti opasan zato što je zao, a usput ima i duševnu bolest, kao što može imati dijabetes, ali je zao, pa zato čini kaznena djela. I psihijatrija je u tom smislu isključivo za one koji su neko kazneno djelo napravili zbog duševne bolesti. Takvih je iznimno malo. Takvih je prema europskim, hrvatskim i svjetskim podacima u ukupnom broju počinitelja 5 do 6 posto. To su neubrojivi počinitelji kaznenih djela, odnosno protupravnih djela. I takvi ljudi idu na psihijatriju. Ostali idu u zatvor. E, sad se vraćamo na ove civilne. Dakle, to su ljudi koji još do sada ništa nisu napravili, ali su potencijalno opasni. Zakon to definira i to je zakon koji je prepisan od riječi do riječi kao u Njemačkoj i drugim zemljama, a kaže da nekoga možemo prisilno zadržati u bolnici ako on zbog duševne bolesti predstavlja rizik za vlastito ili tuđe zdravlje, sigurnost ili život. Znači, ako netko ugrožava tuđe zdravlje i život, ne zbog duševne bolesti nego zbog nečeg drugog, on ne ide na psihijatriju. Samo oni koji to čine zbog duševne bolesti i tada je to pod kontrolom suda.
Kad govorimo o prisilnom liječenju i zadržavanju pacijenata s teškim duševnim smetnjama, na koji način to treba li to unaprijediti ili korigirati?
Meni se čini da taj sustav relativno dobro funkcionira. Dakle, vi ste sada izdvojili ovaj jedan slučaj kad on nije funkcionirao. Mi godišnje samo u našoj bolnici imamo osam tisuća hospitalizacija i u 7999 se ništa neće dogoditi i sustav dobro funkcionira. Dakle, u velikoj većini vremena se odvija dobro. U Zagrebu u protekloj godini, 2024., bilo je 85 slučajeva civilnog prisilnog zadržavanja. Ne govorim o forenzičkim prisilnom zadržavanju, ni za koga od njih nitko nije čuo jer je to proteklo onako kako je i trebalo proteći s time da moramo biti svjesni da zakon, kakav god donesemo, neće biti idealan. Postojat će mali broj, nadamo se minimalan broj onih, koji će otići na jednu ili drugu stranu, Dakle, ili će biti ljudi koji će biti zadržani u bolnici, a da nisu trebali ili će biti ljudi koje ćemo pustiti, a da su trebali biti zadržani. E, sad je samo pitanje što ljudi žele, na koju stranu da to pomaknemo.
Smatrate li da postojeći zakon adekvatno štiti prava pacijenata, ali i sigurnost zajednice?
On je negdje između u ovom trenutku. E, sad je pitanje što društvo i ljudi žele, želi li zajednica da budemo više restriktivni i zatvaramo više ljudi pa da ta razina opasnosti bude manja, ili žele da više štitimo individualna prava i slobode. Dat ću vam primjer uz postojeći zakon, dakle, zakon kaže: ako osoba ozbiljno i izravno zbog duševne bolesti ugrožava vlastiti ili tuđi život, zdravlje ili sigurnost, može se prisilno zadržati. Isto tako ta odredba glasi i u Sloveniji i u Njemačkoj i u Engleskoj, ali sudska praksa oko toga što je izravna ugroza nečijeg zdravlja je različita. Što je primjerice s osobom koja boluje od shizofrenije, a ne uzima lijekove. Ugrožava li ta osoba izravno vlastito zdravlje? Engleski i slovenski sudovi kažu da, zato što je rizik od nove bolesti daleko veći. Hrvatski sudovi u praksi, kažu, ne, osim ako osoba izravno ne ugrožava druge ljude ili svoj život. Dakle, kako ćemo procijeniti tu izravnu ugrozu je u domeni interpretacije.
Imali smo tragičan slučaj u Prečkom gdje se onda odmah postavilo pitanje je li sustav zakazao, odnosno tko je zakazao?
Ja o tom slučaju ne mogu govoriti jer o njemu znam koliko i vi iz medija. Mogu vam ukratko opisati proceduru. U svakoj situaciji uloga psihijatra je da procijeni ima li osoba duševnu bolest, to je broj 1, pod 2 postoji li izravna opasnost za sebe ili druge, i 3 proizlazi li ta opasnost iz duševne bolesti. U slučaju kad se osoba zadrži prisilno, onda se obavještava sud. Sudac mora doći vidjeti tu osobu. Osoba dobije zakonskog zastupnika, dakle odvjetnika i u konačnici sud odlučuje hoće li se osoba zadržati ili ne.
Dobro, koje su glavne prepreke s kojima se psihijatri susreću tijekom primjene mjera prisile u kriznim situacijama?
Najčešći problemi su da nemamo dovoljno podataka ili da nam članovi obitelji neke podatke uskraćuju ili ne žele potvrditi na sudu. Na primjer, vrlo česta je situacija da supruga osobe s ovisnošću o alkoholu kaže da on pije, a on dođe trijezan kod nas na kontrolu. Supruga nama kaže: "Nemojte mu reći da sam vam ja rekla da pije." Kako ću ja onda njega pitati i reći mu da znam da pije, odakle bih ja to znao? Ne idem po cesti i pratim ljude da vidim piju li. Isto tako, ljudi mogu doći s osobom koja je možda zaista prijetila nekom od članova obitelji, ali član obitelji to ne želi potvrditi i ne želi reći, a pogotovo to ne želi reći pred sudom. Ali očekuje da netko drugi nešto napravi i da je zaštiti. To je, recimo, vrlo čest praktičan problem koji se događa.
Kako procjenjujete suradnju između psihijatrijskih službi i recimo sustava socijalne skrbi i policije u prevenciji nasilnih incidenata?
Iznimno je važna suradnja s Centrom za socijalnu skrb i s policijom. S policijom imamo vrlo dobru suradnju, mada policija tu možda ima manju ulogu, veće značenje imaju probacijski centri. Ljudi koji su već počinili neko djelo moraju se javljati svom probacijskom službeniku i onda mi vrlo često dobivamo informacije što se zbiva s osobom kad nije kod nas, ako se radi o ambulantnom liječenju. Centri za socijalnu skrb su nam iznimno važni i to na nekoliko razina. Ono što je trenutačno najveći problem je smještaj osoba kad im više ne treba zdravstvena skrb. Domovi su pretrpani, ima vrlo malo mjesta za smještaj osoba s duševnim smetnjama. Iz različitih razloga, posebice kad dolazi pacijent s forenzičkog odjela, zbog stigme, zbog toga što se zaposlenici boje, nama odbijaju smještaj takvih bolesnika. I mi trenutačno na Odjelu imamo 20 posto bolesnika koji zapravo više nemaju medicinsku indikaciju za smještaj, nego socijalnu, jer ih nemamo kamo pustiti i naravno da ih nećemo pustiti na cestu, nego se čeka njihov smještaj. Ali zbog stigme i zbog nevelikog broja mjesta, nemamo ih kamo smjestiti nego u bolnicu.
Kako razbiti stigmu. Vi zapravo brinete o 20 posto ljudi koji tu više ne trebaju biti?
Mislim da su tu javnost, pa i novinari jako važni. Treba stalno podučavati naše pučanstvo da je oboljeti od duševne bolesti isto kao oboljeti od bilo koje druge bolesti. Dakle, činjenica da netko ima shizofreniju trebala bi biti jednaka kao da netko ima šećer ili da ima žučne kamence ili da ima neku drugu tjelesnu bolest. Duševni bolesnici u pravilu vrlo rijetko čine kaznena djela, a puno češće su žrtve kaznenih djela. Duševni bolesnici su češće žrtve kaznenih djela od opće populacije, upravo zato što su pod stigmom, upravo zato što im često okolina neće vjerovati. Čak i kad žele prijaviti nešto što im se dogodilo, na njih se odmakne rukom i kaže "znaš li ti da je on iz ludnice" ili "on je duševni bolesnik". I zato je važno osvještavati ljude da su duševni bolesnici ljudi, kao i svi mi drugi. U našem muzeju u Vrapču imate izjavu našeg ravnatelja od prije stotinu godina koji kaže da je duševni bolesnik samo privremeno, duševno, bolestan ili, kako se u narodu kaže, izvan sebe i da se on u svakom trenutku može vratiti sebi i da može u ljudskom, intelektualnom i etičkom pogledu biti bolji od nas koji možda nismo duševni bolesnici.
Zanima me sustav ranog prepoznavanja. Je li kod nas dovoljno razvijen da prepoznamo osobu s potencijalno opasnim ponašanjem.
Jedan od najvažnijih rizičnih faktora, koji je na prvom mjestu u svim istraživanjima i u svim instrumentima, je ranije ponašanje. Mi znamo da ljudi koji su prije pokazivali opasno ponašanje imaju daleko veći rizik da će to pokazivati u budućnosti od drugih ljudi. Drugi parametar je procjenjujemo li mi rizično ponašanje svih ljudi ili samo duševnih bolesnika. Jer ako procjenjujemo rizično ponašanje ljudi općenito, onda je pitanje tko će to procjenjivati. Tu svakako ne bi trebalo uključiti psihijatre jer mi smo stručnjaci za duševno zdravlje, a ne za rizično ponašanje. Tu bi možda bili dobri socijalni pedagozi, kriminalisti, tu treba uključiti ljude drugih struka koji će procjenjivati da netko ima potencijalni rizik od opasnog ponašanja. I onda je pravno pitanje što s tom osobom. Osobu koja još ništa nije napravila ne možete staviti u zatvor. Kakvu ćete mjeru odrediti? Drugi par rukava su osobe s duševnim smetnjama koje su opasne zbog duševne smetnje, ali tih je, kao što sam rekao, vrlo malo, pet do šest posto od ukupnog broja počinitelja. Za njih smo mi psihijatri ti koji ćemo onda procjenjivati druge parametre osim ranijeg rizičnog ponašanja, a to su trenutačno psihičko stanje, je li osoba u pogoršanju svoje bolesti, ima li osoba uvid u svoju bolest ili vjeruje da nije bolesna, kolika je vjerojatnost da će osoba uzimati preporučenu terapiju. Mi znamo da je kod duševnih bolesnika upravo ne uzimanje terapije najčešći razlog pogoršanja bolesti. Velik broj ljudi prestane uzimati terapiju čim izađu iz bolnice.
S obzirom na tragični događaj u školi Prečko, koje biste mjere preporučili za prevenciju sličnih tragičnih događaja u budućnosti?
Ne mogu govoriti o konkretnom slučaju jer za njega nemam podataka, niti znam išta o toj osobi, ali mogu govoriti općenito. Prvo, možemo smanjiti broj nesretnih slučajeva. Ne možemo spriječiti sve što se može u životu dogoditi, kao što ni smrt ne možemo spriječiti, ali možemo neke stvari prevenirati. Najvažniji čimbenik je ranije ponašanje i promatranje i možemo reagirati na male znakove pogoršanja. Možemo reagirati na male znakove agresije, jer ako mi puštamo agresiju da ide, ona će bujati tijekom vremena. To mogu reći i za primjer obiteljske situacije ili školske ili radnog mjesta. Dakle, ako u obitelji toleriramo da netko ne poštuje neka osnovna pravila – da nas vrijeđa, da nam govori ružne stvari, da nam prijeti i to ne prijavimo, nije daleko dan kada će nas ta osoba udariti, ali zapravo smo i mi tu sudjelovali jer nismo na vrijeme reagirali. Ako govorimo o školi, ako je to mjesto nulte tolerancije, onda zaista treba reagirati na svaku i najmanju agresiju. Moramo razmišljati o žrtvama koje su tamo, a djeca su posebno rizična i posebno osjetljiva populacija. Dakle, nećemo dopustiti ni vrijeđanje ni nekakvo naguravanje. Isto je i na radnom mjestu, hoćemo li dozvoliti i popustiti i prijeći preko toga da netko na nas viče ili da nam prijeti ili ćemo reagirati?
Imali smo nedavno tragičan događaj na Cetinju, ali kad se dogodilo Prečko, odmah se radila poveznica s tragičnim događajima u školi u Beogradu pa se postavljalo pitanje jesmo li tada mogli primijetiti neke stvari?
Na velikom uzorku možemo naći neke statističke poveznice. Na jednom slučaju ne, ni hrvatskom ni srpskom. Ali ako gledate sve slučajeve onoga što se na engleskom zove School Shooting, dakle ako uzmete 100 slučajeva pucnjave u školi, onda možete naći neke zajedničke karakteristike. No, to ne znači da će u jednom pojedinačnom isto vrijediti. Ono što vrijedi u cjelini ne vrijedi za svaki pojedinačni slučaj. Osnovna razlika je ono što stalno pokušavam naglasiti: je li osoba napravila kazneno djelo zbog duševne bolesti ili zbog drugih razloga. Ljudi bi htjeli da psihijatrija čuva opasne ljude. Ali, zapamtite, psihijatrija je grana medicine koja se bavi liječenjem. I opet ću reći, to je kao da tvrdite da kardiolozi trebaju čuvati opasne ljude koji imaju srčane bolesti. To nikome ne pada na pamet, a ima ljudi koji su srčani bolesnici, a koji su opasni.
Zli članovi iz zločinačke su živi dokaz za gore navedeno.