Pomalo letargičan dosadašnji mandat ministar zdravstva prof. dr. sc. Milan Kujundžić “prodrmao” je najavom samo jedne promjene koju donosi novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti.
Iako još nije jasno ni donosi li se novi Zakon u cijelosti ili će se ponovo mijenjati postojeći, vijest da se primarna zdravstvena zaštita privatizira pokazuje da Kujundžić planira ozbiljne promjene u hrvatskom zdravstvu. Ali, kako i sam kaže, pričekajmo konačan zakonski prijedlog i Sabor. Vremenski ekvivalent za to “pričekajmo” predstavlja još dva, ako ne i tri mjeseca. Taj “time out” dovoljan je period da na njegovu najavu svi skinu rukavice i baš se to trenutačno i događa, a njemu pak daje pogled na tako otvorenu frontu i priliku za modifikacije najavljenih izmjena.
Ono što dijeli sa svojim prethodnicima jest da i on počinje od primarne zdravstvene zaštite iako je riječ o “maloj bebi” zdravstva kad su u pitanju troškovi. Na primarnu od 23 milijarde kuna u zdravstvu odlazi oko 2,6 milijardi. No početak reformi s primarnom, međutim, isplativija je politička taktika; tu je višestruko manji broj liječnika od onih bolničkih, trošak tog dijela sustava smiješan je naspram onog bolničkog pa se može puno toga i obećati, a i sama primarna razjedinjena je na relaciji koncesionari – domovi zdravlja. Jer iz dosad dostupnih informacija jasno je tek da se ukida zakonski limit od 30 posto liječnika primarne zdravstvene zaštite koji moraju biti zaposlenici domova zdravlja, da će se ordinacije moći nasljeđivati, da će svi imati priliku postati privatnicima, ali pod tržišnim uvjetima.
Već na tim “tržišnim uvjetima” dolazi do disbalansa u tumačenju; aktualni koncesionari smatraju da su i sada već na tržištu, a ministar Kujundžić pak najavljuje licitiranje za svaki kvadrat ordinacije. I ponovno su polovično činjenično točna oba tumačenja: cijenu zakupa od nekoliko stotina kuna ne može se nazivati tržištem, a isto tako s druge strane ni najavljeno licitiranje “ne drži vodu” jer država odnosno jedinice lokalne samouprave mogu baratati tek prostorima ordinacija koje su pod njihovim krovom. Što sutra priječi ijednog liječnika da unajmi prostor gdje god želi i ode iz prostora doma zdravlja? Uvjeti se očito tek moraju definirati jer što u konačnici ovakva privatizacija znači za domove zdravlje? Ustanova koje su nekoć bile male bolnice država se ne može tek tako odreći. Apsurdno je poput mantre ponavljati koliko je nužno rasteretiti bolnički sustav, a istovremeno gotovo pa sustavno obezvređivati domove zdravlja.
Mora se podsjetiti da su nekoć to bile ustanove u kojima se, primjerice, mogla obaviti sva potrebna obrada pred operaciju, a u bolnicu se potom išlo s gotovim “papirima”. Danas se hoda, čeka i naručuje po nizu bolnica. No, kako očekivati specijalista u domu zdravlja kad ni primarni liječnici ne žele biti njihov dio, kada se specijalistu neusporedivo više naplaćuje zakup, a istovremeno mu HZZO limitira novac koji mjesečno ima za ordinaciju. Stoga ne čudi da oni pojedini specijalisti u domovima zdravlja, kada odrade svoj limit, stave “ključ u bravu”, a sestra naručuje pacijente za iduće mjesece dok je čekaonica prazna. Koliko doznajemo, reakcija na najavu potpune privatizacije primarne zdravstvene zaštite iz županija tek slijedi, no logično je očekivati da će i oni podastrijeti svoje uvjete kojima je cilj o(p)stanak domova zdravlja i dokidanje stava kako je riječ tek o beskorisnim građevinama.
– Sve tranzicijske zemlje u reformama su prvo išle s reformom zdravstvenog osiguranja, a onda bolničkog sustava jer su to najveći potrošači. Mi smo dirali primarnu, sustav koji je bio uzor mnogim zemljama prvi smo išli razmontirati. To traje još od 1993. godine kada su se takozvani medicinski centri razdvajali na bolnice, poliklinike i domove zdravlja. Onda su se iz domova zdravlja pojedine službe izdvojile u zavode za javno zdravstvo, dvije godine kasnije netko se sjetio da ni ljekarne ne spadaju pod dom zdravlja pa su formirane posebno i ljekarne, a 1996. započeo je zakup. Koncesija se formira 2010. da bi se “popeglale” nedorečenosti zakupa pa se onda neki iz zakupa vraćaju pod dom zdravlja, a drugi odlaze u koncesiju i nama ostaje ono ekonomski neisplativo. Iz domova zdravlja potom izlazi i hitna jer se formiraju posebne ustanove tako da su iz jedne stožerne ustanove primarne zdravstvene zaštite izašli zavodi za javno zdravstvo, ljekarne, zavodi za hitnu medicinu, koncesionari i zakupci. Što je ostalo? Dvadeset posto doktora koji žele otići u koncesiju – daje nam povijesni presjek dr. sc. Većeslav Bergman, ravnatelj Doma zdravlja Zagrebačke županije pod kojim je osam ispostava, 48 satelitskih ambulanti na ukupno 33 tisuće četvornih metara prostora i 100 zaposlenih u, nazovimo tako, popratnim službama.
Od tih stotinu zaposlenih njih 66 su čistačice koje, ističe, rade za svoju plaću za sve liječnike neovisno o njihovu statusu. Većina liječnika u ovim domovima zdravlja po Zagrebačkoj županiji već je u koncesiji, ukupan broj za pojedine specijalnosti poput obiteljske medicine i ginekologije već je sada ispod zakonitih 30 posto, koliko bi liječnika trebalo ostati pod domom zdravlja. Dakle, i bez najavljenih zakonskih izmjena liječnici odlaze u koncesiju mimo navedenog limita. Može se reći da će novi zakon samo blagosloviti realnu situaciju na terenu. A ta je situacija, složit će se svaka strana po ovoj temi, neodrživa.
– Četiri godine imamo raspisan natječaj za kardiologa, Velika Gorica ostala je bez specijalista medicine rada, puno toga prebacuje se na lokalnu samoupravu dok se sve više novca centralizira. Zagrebačka županija doista ulaže maksimalno u zdravstvenu zaštitu jer smo mi županija bez bolnice i moramo imati jaku izvanbolničku službu. A neodrživo je da u istoj ordinaciji rade ljudi koji su završili isti fakultet, a pod drugačijim uvjetima. Doktor bez specijalizacije u domu zdravlja ima plaću osam tisuća kuna, specijalist devet i pol tisuća kuna, a istovremeno specijalist koncesionar uprihodi između 45 i 50 tisuća kuna. Oni ne rade za plaću, nego za dobit. Moj doktor u domu zdravlja, kada ide na benzinsku, plati benzin iz svog džepa, kad si kupi košulju, plati iz svog džepa, koncesionar to sve plaća na R1 i njemu je zarada višestruko veća – jasan je ravnatelj Bergman konkretno navodeći troškove u domovima zdravlja kojima upravlja.
Tako kaže da liječnici u koncesiji u Zagrebačkoj županiji mjesečno plaćaju zakup 250 kuna, prosjek mjesečnih režija ordinacije je 1626 kuna, bruto plaća medicinske sestre je osam tisuća kuna, koncesija je 1250 kuna i troškovi za materijal variraju, no tvrdi da rijetko prelaze tri tisuće kuna. Kada se sve zbroji, kaže da je računica jasna i da liječnik koncesionar s prihodom između 45 i 50 tisuća kuna na kraju ostvari 30 do 35 tisuća kuna bruto plaću. Prihodni razred koji je uzeo za primjer najučestaliji je u praksi; prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, gotovo 60 posto konkretno obiteljskih liječnika u koncesiji mjesečno uprihodi između 40 i 50 tisuća kuna, njih 28 posto i do 60 tisuća kuna, a jedan i više od 70 tisuća kuna. Dio u tim iznosima, uz hladni pogon, čine i dijagnostičko-terapijski postupci, takozvani DTP, što je zapravo cjenik HZZO-a svega što liječniku primarne zdravstvene zaštite plaća. Detaljan DTP koncesionari će nazvati dodatnom motivacijom za kvalitetniji rad što je u konačnici plus za pacijente, dok se s druge strane može čuti kako je u tom popisu niz postupaka suvišan.
Kako god bilo, taj cjenik mora biti svakako dio rasprave o reformi primarne budući da je to evidencija troškova, a i čest dokazni materijal koncesionara u prilog tvrdnji da zarađuju više prvenstveno jer rade više od domskih liječnika. Ovi će pak odgovoriti da su njihovi kolege u koncesiji naprosto motiviraniji “više tipkati”, a da je razina usluge pacijentima identična. Za jedne više posla, za druge tipkanja, no širi DTP i uvođenje novog modela plaćanja u primarnu rezultat je administracije dr. Siniše Varge, SDP-ova ministra zdravstva kojeg koncesionari često zazivaju kao onog koji je prepoznao njihove zahtjeve. Sam Varga kaže da je 2013. novi model ugovaranja donio nakon dubinske analize.
– Našim prijedlogom izmjena zakona dopustilo bi se da liječnik bira želi li biti privatnik ili djelatnik doma zdravlja. Procjena je da bi oko 15 posto ordinacija ostalo u sustavu doma zdravlja. Dakle, radi se o oko 20 posto “novoprivatiziranih” ordinacija. Glavni je argument za predložena rješenja bila činjenica da je omjer privatnika u odnosu na zaposlenike u domovima zdravlja 65:15, da su pacijenti izabrali privatnike u odnosu na zaposlenike 80:20, a taj mali postotak pacijenata kod zaposlenika domova zdravlja čini čak 50 posto svih pacijenata na listama čekanja u bolnicama. Valja napomenuti da je tome pridonio organizacijski oblik domova zdravlja, loša opremljenost, loš sustav kolektivnog ugovaranja i mnogi drugi čimbenici. Sami liječnici koji su zaposleni u domovima zdravlja ne zaostaju stručnošću za privatnicima. Novi model ugovaranja iz 2013. godine potiče rad uz vrednovanje učinkovitosti i kvalitete, a značajni pozitivni rezultati koje su osjetili i pacijenti i doktori su ostvareni u vrlo kratkom roku – bolja opremljenost ordinacija, veći broj usluga, transparentnost rada, smanjenje potrošnje antibiotika, bolje upravljanje kroničnim nezaraznim bolestima koje vodi u puno manji broj komplikacija te značajno povećanje preventivnih pregleda. Svjetska zdravstvena organizacija ovaj je model proglasila inovacijom, a “panele kroničnih bolesti” i “preventivni panel” preporučuje po cijelom svijetu kao dobru kliničku praksu. Novi model upućivanja također je doprinio uvođenju reda i emancipaciji obiteljskog liječnika, čime se povećala učinkovitost primarne zdravstvene zaštite te smanjio pritisak na bolnice – navodi bivši ministar Varga čiji je tim 2015. za izvanbolničku zdravstvenu zaštitu definirao, pilotirao i uveo cijene za tri tisuće usluga.
Osiguran je tada i novac EU za opremanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti što je projekt koji je i nastavio Vargin nasljednik na Ksaveru dr. Dario Nakić, HDZ-ov ministar čiji je plan ipak bio bitno drugačiji. Jedino što im je u konačnici jednaka ostala sudbina; zbog smjene vlasti ni jedan ni drugi nisu dovršili započete planove, a kamoli reforme. Vargin argument da je novi model rezultirao smanjenjem slanja pacijenata u bolnice ministar Nakić demantira navodeći da se u 2015. godini u odnosu na godinu prije broj uputnica primarnih liječnika za bolnicu povećao na 13 milijuna (1,3 milijuna više u godinu dana).
– Velik problem predstavljalo je prekomjerno upućivanje pacijenata na bolničke pretrage, pri tome se često, dijelom iz objektivnih, a dijelom iz subjektivnih razloga nije posvetilo dovoljno vremena osnovnom poslu liječnika obiteljske medicine, a to je pregled pacijenata. Da bi se to osiguralo, bilo je planirano postupno povećanje broja liječnika i timova obiteljske medicine, a time i smanjivanje broja osiguranika na oko 1500 po timu, s tim da bi se dodatno financijski stimulirali postupci u ordinaciji (mali kirurški zahvati, ultrazvuk, spirometrija, EKG...). Kroz reformu hitne medicine predviđeno je da se vikendom i blagdanom u dnevnoj smjeni od 12 sati uključe u rad liječnici obiteljske medicine, i koncesionari i oni iz doma zdravlja, da bi se rasteretilo objedinjene hitne bolničke prijeme i izvanbolničku hitnu i na taj način podigla sigurnost pacijenata. Budući da je obvezni radni tjedan 40 sati dnevno, a sada se načinom rada u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne ispunjava ta satnica, radilo bi se o preraspodjeli radnog vremena uz dodatno plaćanje za rad vikendom ili blagdanom. Mi smo tada prošli cijelu proceduru te su izmjene zakona koji bi to omogućio bile na izglasavanju u Saboru, ali nisu prošle zbog nedostatka kvoruma onaj dan kad je pala Vlada – govori dr. Nakić i podcrtava da manje važnim smatra način na koji će koncesionari plaćati najam prostora od jasnog određivanja strukturiranog radnog vremena jednakog u cijeloj zemlji.
A po tom pitanju ministar Kujundžić još nije “zagrebao” izuzev izjave kako svaki ugovor donosi svoja prava, ali i obaveze. Pod tim obavezama prvenstveno se misli na rad vikendom i dežurstva u kojima većina liječnika primarne u koncesiji danas ne sudjeluje, a i imaju pravo sami organizirati svoje radno vrijeme. A što to donosi u praksi, može se vidjeti iz novinskih naslova o tome da Split nema pedijatra vikendom. Jedno je to od ključnih pitanja koja su još uvijek na stolu.
– Nas ništa ne obvezuje da dežuramo i spremni smo za pregovore o tome. Mi smo ljudi na tržištu rada i neka nam se ponudi cijena pa ćemo i raditi. Nemamo, dakle, ništa protiv dežurstva, ali uvjeti rada i plaćanje moraju se dogovoriti. Domovi zdravlja organizirali su dežurstva, svaka županija ima svoju cijenu i tamo gdje je dogovor pravedan nema problema. Ne može se radi toga prisilno držati 30 posto ljudi u domu zdravlja, gdje doktori imaju upola manju plaću, a domovi zdravlja sada će nalaziti raznorazne razloge protiv jer ostaju bez novca. Mi smo računali da domu zdravlja ostane 50 posto onoga što zarade liječnici – komentira dr. Vikica Krolo, predsjednica Koordinacije hrvatske obiteljske medicine koja je sudjelovala u najavljenim zakonskim izmjenama i koja je predložila preustroj domova zdravlja, odnosno njihovu modernizaciju. Konkretno, dr. Krolo kaže da u domove zdravlja treba spustiti specijalistiku koja je moguća kako bi se rasteretile bolnice i da domovi zdravlja ne smiju parazitirati na liječnicima koji tamo rade. Izuzev dežuranja, otvoreno je i dalje pitanje nasljeđivanja ordinacija što je zahtjev koncesionara koji je ministar Kujundžić teoretski već prihvatio.
– Kad ja odem u mirovinu, što treba učiniti s mojom opremljenom ordinacijom? Što s pacijentima koji su navikli dolaziti u tu ordinaciju? Ako ste nešto 30 godina radili, skupili određene pacijente, pružili uslugu, nabavili opremu, onda ta ordinacija ima i neku vrijednost. U cijeloj zapadnoj Europi ordinacije imaju svoju vrijednost i prodaju se. Otkup ordinacije u Bavarskoj je 70-80 tisuća eura i, ako to ne može kupiti liječnik, lokalna zajednica pomaže kako bi osigurala zdravstvenu zaštitu – navodi dr. Krolo dodajući i slučaj kolegice iz Hrvatske koju takva otkupljena ordinacija već čeka u Njemačkoj. Tektonska bi to bila promjena, a uvjeti nisu definirani, dok je i sam rezultat na razini nagađanja i polovičnih prepričavanja inozemnih iskustava. Za primarne liječnike stvar je vrlo jasna i smatraju da nasljeđivanjem ordinacija, odnosno njihovom prodajom po odlasku u mirovinu dobivaju zasluženu otpremninu. Protivnika ove ideje definitivno ima pa stvar drukčije prezentira dr. Dražen Jurković, direktor Udruge poslodavaca u zdravstvu Hrvatske, koji postavlja pitanje:
Što će to obiteljski liječnici prodavati ili nasljeđivati? Jesu li to prostori, pacijenti ili nešto treće? Kako se mogu privatizirati prostori koji su u vlasništvu domova zdravlja, odnosno županija, dok svoje privatne prostore liječnici koncesionari i sad mogu prodavati na slobodnom tržištu?
– Ako pak prodajemo/nasljeđujemo pacijente, to je u suprotnosti sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti prema kojem pacijenti slobodno biraju liječnika na primarnoj razini. Ako pak prodajemo brend ordinacije, to je također upitno jer je brend vezan za liječnika koji obavlja djelatnost, a ne za prostor u kojem se pružaju usluge temeljene na radu i znanju liječnika – nabraja dr. Jurković pitajući i kako će se osigurati zdravstvena zaštita tamo gdje ne bude biti interesa koncesionara.
Puno je to pitanja s kojima se ministar Kujundžić tek mora suočiti jer njegove odluke, kao uostalom i svakog ministra, rezultiraju promjenama u svakodnevici građana. Morat će naći ravnotežu između eksplicitnih zahtjeva liječnika, mogućnosti kojima raspolaže i pacijenata odnosno birača. Jer prodavati koncesiju vrlo je diskutabilno u sustavu koji isključivo financira država i kojem pacijente osigurava ta ista država te u prostorima koji su izgrađeni doprinosom svih građana.
Kako poručuje dr. Jurković, mora se znati kako i tko će biti odgovoran za kontinuitet zdravstvene zaštite u danima vikenda, bolovanja, godišnjih odmora, za vrijeme edukacija i stručnog usavršavanja liječnika, dežurstava, pripravnosti itd., s obzirom na to da koncesionar ima obavezu brige samo i isključivo o “svojim” pacijentima? A od tih istih pacijenata ni glasa; iako smo zemlja u kojoj svaka bolest ima svoju udrugu (što je u redu i pokazuje, uostalom, stupanj razvoja društva), o ovoj reformi nitko se još nije oglasio s te strane. Pacijenti sami dopuštaju postati lakim pregovaračkim kapitalom umjesto da ravnopravno sudjeluju u važnim odlukama koje se, barem deklarativno, donose prvenstveno radi njih.
