Dosad utvrđene okolnosti, očitovanje ravnateljice te snimka videonadzora objavljena u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih djelatnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike za psihijatriju Sveti Ivan, navodi se u nalazu zdravstvene inspekcije u povodu smrti Kristiana Josipa Periša. Provedenim nadzorom zdravstvena inspekcija utvrdila je nesukladnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja, dok je vremenski odmak u pregledu snimki videonadzora i prijavljivanju uočenih nepravilnosti otvorio dodatna pitanja o pravodobnosti postupanja i ispunjavanju zakonskih obveza.
Prema utvrđenim činjenicama, pacijent je 21. listopada 2026. u 13:36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je bio fizički sputan remenjem. U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka koji nisu provedeni sukladno propisanom protokolu pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju. Postupak reanimacije nastavila je i izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč poduzetim mjerama reanimacije pacijent je preminuo u 21:26 sati. Radi utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije potpuno gotov.
Uvidom u medicinsku dokumentaciju i na temelju razgovora s dostupnim djelatnicima utvrđene su nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebna dodatna stručna provjera. Posebnu pozornost tijekom nadzora privukao je slijed postupanja nakon smrti pacijenta.
Prema dokumentaciji i očitovanju ravnateljice, ona je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22:25 sati. Istoga je dana sastavljeno izvješće o događaju, no ono nije potpisano od svih zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u postupanju. Ravnateljica je izjavila kako je 22. listopada usmenim putem zatražila od IT podrške da se sačuvaju snimke videonadzora iz bolničke sobe, a obaviještena, kako navodi usmenim putem, od IT podrške 23. listopada da su sačuvane, no snimke su pregledane tek 4. studenoga. Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.
Dana 5. studenoga kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača. Snimke su policiji dostavljene 6. studenoga. Dan kasnije donesene su odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara. Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
U odnosu na edukaciju zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, ravnateljica je navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025. godine, što je neprimjereno malo u odnosu na djelatnost kojom se ustanova bavi. Na temelju dosad prikupljenih činjenica i pregleda medicinske dokumentacije nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima događaja, navodi se u nalazu. Stoga će se zdravstveno-inspekcijski nadzor nastaviti, uz dodatno razjašnjavanje niza važnih pitanja:
Zašto je prošlo gotovo dva tjedna od pohrane snimki videonadzora do njihova pregleda? Zašto bolnica nije pravodobno obavijestila Ministarstvo zdravstva i zdravstvenu inspekciju u skladu s obvezama koje proizlaze iz propisa o kvaliteti i sigurnosti zdravstvene zaštite?
Kada je o slučaju obaviješteno Upravno vijeće Klinike i što je učinilo po saznanju ovog događaja?
Zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju?
Jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika i koje je mjere uprava poduzela?
Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se relevantna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta. Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i medicinskih tehničara.
Sigurnost pacijenata i odgovornost ne smiju biti upitni
Sigurnost pacijenata temeljna je obveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih djelatnika nego i učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor, pravodobno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama. Zdravstvena inspekcija nastavit će nadzor te će, nakon prikupljanja svih relevantnih informacija, donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti konkretne mjere iz svoje nadležnosti, s ciljem zaštite sigurnosti pacijenata i sprečavanja ponavljanja ovakvih tragičnih događaja.
U potpunosti će pritom surađivati s policijom, pravosudnim tijelima i svim nadležnim institucijama.
"Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila", zaključuju iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu.
Otvori KEKS Pay
Predsjednik uprave Mirando Mrsić ne može više prati ruke i delegirati krivnju na sve ostale a da on ostane čistunac u cijeloj tragičnoj priči. On ne prihvaća niti trunku krivnje za seriju ovakvih i sličnih ponašanja koja su u RTL Direktu iznijeli brojni prijašnji pacijenti koji su također zlostavljani. Napad Miranda Mrsića na sve druge, osim na sebe, najbolja je njegova obrana. Nadan se da će nadležne institucije obuhvatiti i njegovu krivnju, jer se u ustanovi kojoj je on predsjednik uprave, ne smiju događati serijska zlostavljanja a da on to ne zna. Ako i ne zna, kao predsjednik uprave mora znati što se u ustanovi kojoj je predsjednik uprave, događa. Ako ne zna, onda nije sposoban biti predsjednik uprave. Uprava također mora položiti račune za ova događanja.