Što uzrokuje karcinom?
Odgovor na ovo jednostavno pitanje ključ je izlječenja – tu "bolest svih bolesti" teško je pobijediti ako ne razumijemo njezine korijene. Mogli bismo pomisliti da su rezultati istraživanja američkih znanstvenika sa znamenitog Sveučilišta John Hopkins iz Baltimorea koji su objavljeni u časopisu "Science", a čije su poruke prenijeli gotovo svi mediji na svijetu, kao i u Hrvatskoj, dali odgovor na ključno pitanje o uzrocima karcinoma.
Prema ovoj studiji, za razvoj velike većine karcinoma nisu presudni faktori rizika, poput načina života – već peh, odnosno "loša sreća" (uzrokovana slučajnim mutacijama). Ove poruke zahtijevaju pomnije razmatranje, prije svega u pogledu znanstvenog utemeljenja (metodologije) same studije i valjanosti zaključaka kao i sa stajališta javnog zdravstva.
Ovo je neizmjerno važno zato što autori idu korak dalje tvrdeći da veći naglasak treba prebaciti s primarne prevencije (izbjegavanje izlaganja čimbenicima rizika vezanim za okoliš i način života) na sekundarnu prevenciju (rana dijagnoza) i terapija. Brojne studije iz epidemiologije karcinoma širom svijeta u proteklih više od 50 godina obiluju jakim argumentima protiv ovakvih zaključaka.
Podaci iz imigracija
Još u pedesetim godinama prošlog stoljeća postulirano je da slučajne mutacije u našim genima igraju značajnu ulogu u razvoju malignih bolesti. Držim da na temelju osnovnih podataka (veličina tzv. frakcije matičnih stanica u različitim tkivima i broj njihovih dioba tijekom života) koji su korišteni u ovoj studiji za matematičko modeliranje rizika za razvoj karcinoma nije moguće ustanoviti uzročno-posljedičnu vezu između staničnih dioba (replikacija molekule DNK) i nastanka karcinoma.
Čak ako se i ne dovodi u pitanje ispravnost ovih temeljnih podataka o matičnim stanicama, koji mogu objasniti razlike u primljivost za razvoj karcinoma između različitih tkiva, uloga slučajnih mutacija (koja bi se temeljila na broju replikacije matičnih stanica) ne može nam ništa kazati o razlikama u razini rizika između različitih individua niti može objasniti zašto postoje tako velike razlike u riziku između različitih geografskih populacija.
Jedan od najvažnijih argumenata za ovu tvrdnju dobro je poznata činjenica da su mnogi tumori koji su izrazito učestali u jednoj populaciji jako rijetki u drugim populacijama (IARC Globocan 2012, http://globocan.iarc.fr/Default.aspx). Drugi flagrantan argument su rezultati studije na takozvanim imigrantskim populacijama koje su nedvojbeno pokazale da doseljenici u novoj sredini relativno brzo poprimaju primljivost zloćudnim bolestima koje su karakteristične za domicilno stanovništvo (što je detaljno opisano na primjer u IARC-ovu izvješću – World Cancer Report 2014.).
Isto tako, učestalost pojedinih karcinoma mijenja se tijekom vremena, što je osobito evidentno u zemljama koje prolaze kroz brzu društvenu tranziciju. Ova opažanja znanstveno su utemeljena i općeprihvaćena te sukladna postavci da su čimbenici okoliša i način života ključni za učestalost zloćudnih bolesti te da genetski čimbenici (naslijeđe i slučajne mutacije koje rezultiraju iz grešaka tijekom replikacije DNK molekule i tzv. separacije kromosoma tijekom diobe matičnih stanica) igraju manje značajnu ulogu u ukupnom opterećenju karcinomima u populaciji.
Postoje brojni primjeri o markantnim razlikama u učestalosti karcinoma u populacijama kao i dramatičnim promjenama frekvencije tumora u određenoj populaciji u relativno kratkom vremenu.
Promjene u načinu života
Na primjer, najveća incidencija karcinoma jetre u područjima je jugoistočne Azije i u nekim područjima Afrike (vezanim za visok stupanj učestalosti virusnog hepatitisa kao i kontaminacije hrane aflatoksinom, karcinogenom jetre), dok je ova maligna bolest u Europi i Sjevernoj Americi relativno rijetka.
Čak i na užem zemljopisnom području postoje velike razlike u učestalosti karcinoma, npr. rak grlića maternice učestala je bolest u zemljama podsaharske Afrike dok je relativno rijedak u sjevernoj Africi. Nadalje, rak jednjaka ima puno višu incidenciju u istočnoj nego u zapadnoj Africi. Postoji više eklatantnih primjera drastičnih promjena učestalosti karcinoma vezanih za promjenu u načinu života.
Na primjer, rak pluća, koji se smatrao rijetkom i egzotičnom bolesti početkom 20. stoljeća, pretvorio se (uglavnom zbog raširene navike pušenja duhana) u najčešći karcinom i jedan od glavnih "ubojica" današnjeg čovjeka u razvijenim društvima. Isto tako, učestalost karcinoma debelog crijeva, koji je nekad bio izuzetno rijedak u Japanu, učetverostručila se u samo 20 godina. S druge strane, rak želuca je bio jedan od najčešćih karcinoma u mnogim zemljama svijeta, dok je danas to rijetka bolest (što se objašnjava, među ostalim, i s uporabom hladnjaka i zamrzivača za čuvanje hrane i izbjegavanje kancerogenih supstancija koje su vezane za usoljavanje, konzerviranje i dimljenje namirnica).
Epidemiološke studije na imigrantima su pokazale dodatnu potporu presudnom utjecaju čimbenika okoliša i načina života; na primjer učestalost tumora među imigrantskom populacijom doseljenika iz Japana u SAD izjednači za samo jednu do dvije generacije s domicilnim stanovništvom.
Imajući ova opažanja na umu, kao i činjenicu da su varijacije u učestalosti prisutne kod većine najčešćih karcinoma može se nedvojbeno kazati da su za najučestalije maligne bolesti presudni čimbenici okoliša i način života, a ne "loša sreća". Iz ovog se nameće logičan zaključak da se velika većina karcinoma može spriječiti. Ovome u prilog govore brojni primjeri uspješne prevencije (npr. vakcinacija protiv virusnog hepatitisa i karcinom jetre, odvikavanje od pušenja i rak pluća u mnogim zapadnim zemljama, izbjegavanje dugotrajnog izlaganja sunčevim zrakama i rak kože itd.).
Izbjegavanje rizika
Jedan od glavnih problema studije Tomasettija i Vogelsteina jest da su u analize uključeni uglavnom karcinomi koji su vrlo rijetki u svim populacijama, kao što je meduloblastom (tumor koji se javlja u malom mozgu kod djece), karcinom kostiju, tumor tankog crijeva itd., i stoga vjerojatno nemaju okoliš i način života kao bitne etiološke čimbenike. Ovi karcinomi predstavljaju vrlo mali postotak u ukupnom opterećenju zloćudnim bolestima u populaciji i stoga nisu u fokusu za primarnu prevenciju. S druge strane, nekoliko karcinoma koji su najčešći u svim populacijama (kao što su karcinomi dojke i prostate) nisu bili uključeni u studiju.
Ako se stave na stranu brojne primjedbe na metodologiju i interpretaciju rezultata, najznačajnije implikacije ove studije mogu biti negativne i dalekosežne jer su njene poruke kao i one u medijima u izravnoj kontradikciji s porukama koje brojne zdravstvene organizacije (kao što je i Međunarodna agencija za istraživanje karcinoma, WHO-IARC, Lyon, Francuska u kojoj autor ovih redaka radi kao istraživač i voditelj Zavoda za molekularne mehanizme razvoja karcinoma) pokušavaju prenijeti široj populaciji, a to je da se maligne bolesti mogu izbjeći ako prigrlimo odgovarajući način života.
Iako smo često u iskušenju da okrivljujemo medije za iskrivljavanje poruka koje dolaze iz znanstvenih krugova kao što je istraživanje karcinoma i ono što je slijedilo ovdje je posrijedi kompliciranija priča. Konačno, ne radi se ovdje o upiranju prsta u "krivce" nego držim da je u pitanju velika šteta da se olako i nesmotreno jedna čvrsto uspostavljena znanstvena činjenica, a to je da je učestalost karcinoma u značajnoj mjeri uzrokovana načinom života, dovodi u pitanje.
Ovakve provokativne poruke, kao i one da će se karcinomi u dogledno vrijeme liječiti kao kronične bolesti, zbunjujuće su za šire pučanstvo i potencijalno štetne jer dovode u pitanje značenje prevencije "zdravim" načinom života i izbjegavanjem čimbenika rizika u našem okolišu.